…………………………………… …………………….dnia……………
nazwisko i imię wnioskodawcy
……………………………………
miejsce zamieszkania
Wniosek
o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych
na rok szkolny 2012/2013
Proszę o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla mojego dziecka:
………………………………… ……………………….. …………………
nazwisko i imię dziecka data urodzenia klasa od 01.09.2012 r.
Oświadczam, że w skład mojej rodziny wchodzi ………………. osób.
Dochód w rodzinie na 1 osobę wynosi netto ……………… złotych.
……………………………….
podpis wnioskodawcy
W załączeniu:
Dokumenty potwierdzające dochód w rodzinie:
– zaświadczenie o zarobkach
– świadczenia pobierane z MOPS
– zasiłki z Urzędu Pracy (netto)
– dochód uzyskiwany z gospodarstwa
– pobierane renty
– inne dochody
